陈磊把笔记本合上的声音在黑暗里响了一下，然后房间彻底安静了。 第二天早上，实操考核的通知推送到了参赛群。 贺知舟是被陈磊拍醒的。 “贺哥，八点半集合，临床思维对抗赛。” “几点了。” “七点四十。” 贺知舟从被子里伸出一只手摸到保温杯，拧开盖子灌了一口凉透的水，整个人还埋在枕头里没动。 陈磊已经换好了衣服，皮鞋后跟的创可贴换了新的，手册夹在腋下。 “今天的赛制你看了没有？” “没看。” “两人对抗，面对同一个模拟病例，轮流提出诊断思路和处置方案，评委现场打分。” 贺知舟从枕头里抬起脸，左边脸颊上压出一道褶子。 “轮流？” “对，一人一轮，交替分析。” “那对面要是说得慢，我得等着？” 陈磊看了他一眼。 “理论上是的。” 贺知舟把被子掀开坐起来，头发翘着三个方向。 “行吧。” 八点二十五，两个人走进三楼主赛场。 对抗赛的布置跟昨天不一样，中间摆了两张桌子面对面，各放一支话筒和一叠白纸，桌子侧面朝向评委席，评委能同时看到两个选手的表情和书写内容。 观众区坐了大半，其他组已经比完的选手也过来看，后排站着几个扛摄像机的。 A组第一轮对阵名单贴在入口的白板上。 贺知舟走过去扫了一眼。 第三场，江城第一人民医院对广州医科大学附属第三医院。 “广州三院，教学医院，急诊科在华南排前五。”陈磊在旁边小声说。 贺知舟把目光从白板上收回来，找了个角落的椅子坐下，开始拧保温杯。 前两场对抗进行了将近四十分钟，每场二十分钟封顶。 第一场是朝阳医院对天津总医院，朝阳的选手赢得很稳，思路清晰，措辞专业，评委给了高分。 第二场是山东省立对西安交大一附，打得胶着，最后两分之差分出胜负。 轮到第三场，主持人念了两支队伍的名字。 贺知舟站起来的时候保温杯还夹在腋下，走到桌前才放下。 对面的选手是个三十出头的男医生，胸牌上写着广州医科大学附属第三医院急诊科，姓梁，主治医师。 梁医生朝贺知舟点了一下头，贺知舟回了一下，算是打过招呼。 主持人打开病例信封，投影屏上同步显示。 四十七岁男性，反复发热三周，伴关节游走性疼痛，近一周出现双下肢紫癜样皮疹。入院查血常规白细胞偏高，血沉增快，尿常规蛋白阳性，红细胞管型阳性。超声心动图提示二尖瓣赘生物。既往有静脉药物滥用史。 主持人念完病例，计时开始。 梁医生先手。 他拿起笔在白纸上列了三条鉴别诊断方向，对着话筒开始分析。 “首先考虑感染性心内膜炎合并免疫复合物介导的肾小球肾炎。患者有静脉药物滥用史，二尖瓣赘生物是关键体征，发热和关节痛符合感染性心内膜炎的全身表现。紫癜样皮疹和尿常规异常提示免疫性血管炎可能。” 他停了一下，又补充。 “需要进一步完善血培养至少三套不同时间点，同时查补体C3和C4水平，抗中性粒细胞胞浆抗体排除原发性血管炎。” 思路工整，逻辑通畅。 评委席上有两个人在点头。 主持人转向贺知舟。 “请江城选手阐述诊断思路。” 贺知舟没拿笔，白纸放在桌上没动过。 “感染性心内膜炎，改良DUke标准主要标准满足一项，次要标准满足四项，临床诊断成立。赘生物位置在二尖瓣而非三尖瓣，跟静脉药物滥用的常见受累瓣膜不一致，提示这个患者可能合并左心系统的其他入路感染。” 他顿了一拍。 “肾脏损害不是单纯免疫复合物沉积，尿沉渣里的红细胞管型加上蛋白尿，结合瓣膜赘生物脱落的风险，要排除肾动脉栓塞导致的肾梗死。腹部增强CT应该加做，不只是查补体。” 梁医生的笔在纸上停了。 他抬头看了贺知舟一眼，嘴唇抿了一下。 主持人问梁医生是否有补充。 梁医生沉默了三四秒。 “贺医生提到的二尖瓣受累与静脉药物滥用的矛盾点，我同意，这确实需要进一步追问病史。关于肾梗死的鉴别，是我遗漏的。” 第二轮，主持人追加了一组检查结果。 血培养回报草绿色链球菌阳性，补体C3下降，腹部CT提示左肾楔形低密度灶。 梁医生拿到结果后开始拟定治疗方案，讲了抗生素选择和疗程，建议心外科会诊评估手术指征。 轮到贺知舟。 “抗生素青霉素联合庆大霉素，疗程四到六周，头两周静脉给药。但这里有个坑。” 他用手指敲了一下桌面。 “草绿色链球菌对青霉素的MIC如果大于0.5，标准方案要换。题目没给MIC值，但给了患者三周反复发热抗感染效果不佳的病史，说明之前用过抗生素但没压住，MIC偏高的可能性需要考虑，备选方案应该同步准备万古霉素。” “手术指征方面，赘生物大于一公分加上已经发生栓塞事件，这是强适应症，不是会诊评估的问题，是应该直接建议早期手术的问题。” 梁医生的手搁在纸上，笔尖留了一个墨点。 他转头看评委席的方向，嘴巴张了一下又合上。 计时结束。 评委开始打分。 五个特邀评委的分数陆续显示在侧面的屏幕上。 马学林，98分。 第二位评委，100分。 第三位评委，100分。 孙兆轩，100分。 最后一位评委的分数跳出来，99分。 打99分的是第五位特邀评委，铭牌上写着首都医科大学急诊医学系张维教授。 主持人宣布贺知舟本轮得分497分，梁医生423分。 陈磊坐在观众区，手里的笔记本翻到空白页记分数，写到497的时候笔顿了一下。 四个满分，一个99。 贺知舟从桌前站起来，拿了保温杯往观众区走。 经过评委席侧面通道的时候，他的余光扫到了比分屏上那个99分旁边的扣分理由栏。 回答速度过快，建议给对手更多思考时间。 贺知舟的脚步慢了半拍。 他侧过头看了一眼评委席末端的张维教授。 张维教授正低头整理评分表，老花镜架在鼻梁上，表情平淡。 但他的笔夹在食指和中指之间的姿势，跟七年前在柏林急诊医学论坛上做主持时一模一样。 贺知舟收回目光，嘴角的弧度很浅，走回了角落的座位。 陈磊凑过来，声音压得很低。 “贺哥，那个张教授为什么扣你一分？” 贺知舟把保温杯搁在椅子扶手上。 “因为他觉得我应该演得更像个正常选手。” “什么意思？” “意思是他认识我。” 陈磊的手在笔记本上收紧了。 “那怎么办？” 贺知舟靠在椅背上，眼皮往下耷了半寸。 “不怎么办，他扣的那一分，是替我打的掩护。”