来到京都的第二个月，周成已经彻底在急诊介入组站住了脚跟。 这天早上交班，李主任拿着一份厚厚的病历，脸色严肃。 “今天有台硬骨头，72岁男性，反复胸痛半年，加重一周。外院造影显示三支病变，前降支近段慢性完全闭塞（CTO），闭塞段长约25mm，合并重度钙化，J-CTO评分3分。” “同时前降支中段分叉病变，累及第一对角支开口，狭窄95%。右冠远段也有70%狭窄。” “患者有30年糖尿病、25年高血压病史，10年前得过陈旧性下壁心梗，心功能级。” “心外科评估过，建议搭桥，但患者和家属坚决拒绝，要求做介入。” 介入办公室里一片安静。 所有介入医生都眉头紧皱。 J-CTO评分3分，属于高难度CTO病变，开通成功率不到60%。 再合并重度钙化和分叉病变，风险极高，稍有不慎就会出现冠脉穿孔、心包填塞、急性心梗等严重并发症。 “这台手术谁愿意来和我一起做？”李主任扫了一眼众人。 这话一出，没人说话。 徐伟和罗海波低着头，他们连简单的CTO都没碰过，更别说这么复杂的手术。 其他几个本院的年轻医生也面露难色，这种级别的手术，他们只能当助手。 “我来吧。”周成先开口，“我之前在京华做过几例J-CTO评分2分的病变，有一点经验。” “我跟周成一起做。”林峰立刻接话，“我在德国进修的时候，跟着导师做过很多3分以上的CTO，逆向导丝技术比较熟。钙化病变的处理，周成比我有经验，我们俩配合，成功率更高。” 李主任点了点头，脸上露出满意的笑容：“好，就你们俩。术前准备要做充分，备好IABP、ECMO，心外科随时待命。手术定在上午十点，你们俩先去跟家属谈话，再仔细研究一下造影录像，制定手术方案。” “好的，李主任。”两人同时点头。 交完班，周成和林峰一起去了医生办公室，调出患者的造影录像，反复播放。 “你看，前降支近段闭塞，残端是钝头，而且有钙化结节，正向开通难度很大。”林峰指着屏幕，“同侧的间隔支侧支循环很好，直径够粗，走行也比较直，适合做逆向。我在德国的时候，这种情况一般首选逆向导丝技术，成功率比正向高很多。” 周成点了点头：“我同意。不过闭塞段钙化很重，就算导丝过去了，球囊也不一定能扩开。得提前备好切割球囊、棘突球囊，还有旋磨仪，必要时做冠脉旋磨。另外分叉病变的处理，你有什么想法？” “用DKCrUSh技术。”林峰说，“我在德国做过很多例，对于这种累及边支开口的重度狭窄，DKCrUSh的远期效果比其他双支架技术好。先处理边支，再处理主支，最后对吻扩张，成功率很高。” “好。”周成说，“那我们的手术方案就是：先尝试正向开通，如果半小时内过不去，立刻转逆向。导丝会师后，先旋磨钙化病变，再用切割球囊预扩，然后植入主支支架，用DKCrUSh技术处理分叉病变，最后处理右冠的狭窄。” “没问题。”林峰点了点头，“逆向的部分交给我，正向和钙化处理你来，分叉病变我们一起做。” 两人又仔细讨论了手术中可能出现的并发症和应对措施。 直到九点半，才一起去了介入手术室。 …… 患者已经被推上了手术床，连接好心电监护。 护士和技师已经把所有器械都准备好了，旋磨仪、IABP、ECMO都在旁边待命。 “准备好了吗？”李主任穿好铅衣，站在铅屏风后面，“开始吧。” “开始。”周成点了点头，拿起穿刺针，右侧桡动脉穿刺一次成功，置入7F动脉鞘。 林峰配合他，送入左冠造影导管，再次造影确认病变情况。 “先试正向。”周成说，“用FielderXT导丝，微导管支撑。” 林峰递过导丝和微导管。 周成操控导丝，试着穿过闭塞段。 但闭塞段的钙化太硬了，导丝头端几次都被弹了回来，始终无法通过。 “换硬导丝试试。”李主任说。 周成换了一根COnqUeStPrO导丝，再次尝试。 导丝头端顶着钙化斑块，慢慢往前推进，好不容易前进了5mm，突然“啪”的一声，导丝穿出了血管壁，进入了心包外膜。 “不好，穿孔了！”徐伟惊呼一声。 “别慌。”周成很冷静，立刻回撤导丝，“微导管跟进，注入造影剂确认穿孔位置。” 林峰配合他，把微导管送到穿孔处，推注少量造影剂。 屏幕上显示，穿孔很小，只有少量造影剂外渗，没有心包填塞的迹象。 “不用处理，继续手术。”李主任说，“转逆向吧，正向看来是过不去了。” “好。”林峰点了点头，“穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，送右冠造影导管到右冠开口，找间隔支侧支循环。” 周成配合他，完成股动脉穿刺。 林峰操控右冠造影导管，找到合适的间隔支侧支，送入SiOn导丝，顺着侧支循环慢慢往前推送。 侧支循环很迂曲，导丝好几次都进入了分支。 林峰没有着急，轻轻转动导丝，调整头端弯度，一点点顺着主支走行推进。 周成站在旁边，紧紧盯着屏幕，时不时提醒他。 “往左一点，那边有个分支。” “慢一点，前面血管变细了。” 二十分钟后，导丝终于顺利通过侧支循环，到达了前降支闭塞段的远端。 “好！导丝到位了！” 林峰松了口气，额头上已经冒出了冷汗。 “接下来是导丝会师。”周成说，“我在正向送一根微导管，你把逆向导丝穿进微导管里。” 两人配合得非常默契。 周成操控正向微导管，调整位置，林峰操控逆向导丝，精准地穿进了微导管的开口。 当导丝从正向微导管的尾端露出来的时候，手术室里响起了一阵小声的欢呼。 “成功会师了！” “太厉害了！” 接下来是处理钙化病变。 周成送入旋磨导管，用1.25mm的旋磨头，以16万转分钟的速度，对闭塞段的钙化斑块进行旋磨。 旋磨下来的钙化颗粒随着血流冲走，血管腔逐渐变大。 “换1.5mm旋磨头，再磨一次。”周成说。 林峰点点头，更换旋磨头。 再次旋磨后，造影显示，闭塞段的钙化大部分被磨掉了，血管腔明显扩大。 “用2.0mm切割球囊预扩，压力8atm，扩张30秒。”周成一边操作，一边说道。 球囊扩张后，再次造影，没有出现夹层。 “选3.5*30mm药物洗脱支架，覆盖前降支近段闭塞段。” 周成精准定位支架位置，以14atm的压力释放。 造影显示，支架贴壁良好，前降支近段血流恢复TIMI3级。 “接下来处理分叉病变。”林峰说，“先送导丝到第一对角支，用2.0mm球囊预扩边支开口。” 周成操控导丝，顺利进入第一对角支。 林峰配合他，送入球囊预扩，然后送入边支支架，定位在边支开口，以12atm释放。 “接下来是DKCrUSh的关键步骤，挤压边支支架。”林峰说，“送主支球囊到分叉处，压力16atm，挤压边支支架的突出部分。” 周成点点头，送入主支球囊，精准定位后加压扩张。 挤压完成后，再次送导丝穿过边支支架网眼，进入边支远端。 “最后对吻扩张。”周成说，“主支3.0mm球囊，边支2.5mm球囊，同时加压12atm。” 两人同时操控球囊，完成对吻扩张。 再次造影，主支和边支的血流都非常通畅，没有残余狭窄，支架贴壁完美。 “最后处理右冠远段的狭窄。”周成说，“送2.5*18mm药物洗脱支架，定位后释放。” ……